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实用置管技术---静脉置管技术 (五)

2013-10-20 19:45| 发布者: 值班编辑| 查看: 2890| 评论: 0

摘要: 二.各种置管方法的优、缺点: 1.锁骨下静脉:优点:穿刺成功率高,便于固定,导管保留时间长,病人舒适便于活动。缺点:穿刺失败、气胸、血胸、纵膈积水、心包填塞、臂丛神经损伤、动脉损伤、血肿、静脉支气管瘘、 ...
二.各种置管方法的优、缺点:
  1.锁骨下静脉:优点:穿刺成功率高,便于固定,导管保留时间长,病人舒适便于活动。缺点:穿刺失败、气胸、血胸、纵膈积水、心包填塞、臂丛神经损伤、动脉损伤、血肿、静脉支气管瘘、空气栓塞、心脏穿孔、胸导管损伤、血栓、肺梗塞。
  2. 颈内静脉:优点:穿刺安全。缺点:穿刺失败率高、血肿、导管感染发生率高、病人活动不方便。 
  3. 颈外静脉:优点:发生穿刺的其它并发症少。缺点:导管感染发生率高,不易到上腔静脉,静脉炎发生率高,病人活动不方便。
  4. 股静脉:优点:穿刺成功率高并安全。缺点:易发生局部血肿、导管感染、下肢静脉血栓,病人活动不方便。。
  5. PICC:优点:穿刺成功率高并安全,导管保留时间长,病人活动方便。缺点:个别病人有机械性静脉炎发生。
  6.外周静脉: 优点:安全,无严重导管并发症。缺点:容易出现药物性静脉炎,营养成分不易补完善,不宜纠正严重的电解质紊乱。
 
三、肠外营养时与导管相关的并发症处理
  1.发热: 感染并发症分外源性和内源性造成的感染,菌血症、败血症,外源性一般是与周围环境有关,因此,在置管中和配液、更换液体中都应注意严格的无菌操作。内源性感染主要是禁食时间太久,造成肠道细菌移位,经过门静脉系统入血,也称之为自体感染。
     通过对发热与导管相关性的Mata分析表明,在施行肠外营养时,多腔导管较单腔导管发生中心静脉导管相关性感染(catheter related blood infection, CRBI)和导管细菌定植的发生率明显升高。因此,当病情稳定时,需要长期输液治疗的患者首选单腔导管。
当发现患者发热时,立即找原因。
 (1)抽血做血培养、痰培养、尿培养、摄胸部X片。
 (2)随后马上给予有效的抗生素治疗。
 (3)注意有伤口的患者无感染,及时处理,充分引流。
 (4)更换输液管道。
 (5)必要时拔除中心静脉导管,更换新的置管部位。
 (6)导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源,因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时,建议使用普通纱布。
 2.导管堵塞:首先查明原因,除外导管有无打折。一般导管堵塞常见的有药物因素和血液回流因素。
 (1)血液因素产生的阻塞应选用urokinase(尿激酶),首先要了解患者的出凝血时间是否正常,再了解导管堵塞时间的长短和是否完全堵塞的现象。部分堵塞可使尿激酶在导管内保留5分钟然后回吸可见回血。如果不成功,可于30分钟内,每5分钟回吸一次。第二个30分钟内按同样的方法操作一次。完全堵塞可用三通连接导管末端,三通的两个连接口分别用两个5 ml注射器连接, 侧端连接的注射器将其导管内抽成负压(看到导管外壁被吸?),直向导管端的注射器抽好尿激酶(5000单位尿激酶+2ml氯化钠注射液)。再将两个注射器固定,观察2~5 小时。如经过处理导管仍不同,应考虑更换导管位置。
 (2)脂肪乳剂引起的阻塞选择70%的乙醇有显著效果。脂肪乳剂发生阻塞的机率比其它液体高。处理方式同(1)。
 (3)药物沉积应根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钠。建议按以下方法进行,可保证给药的安全性和有效性。勿使用小规格注射器(10ml以下)直接推注,以免导致导管破裂或栓塞。使用盐酸或碳酸氢钠的目的是为了通过改变PH值去溶解沉淀物,有可能溶解和清理阻塞的导管。处理后一定要保持先回抽,切勿先推入盐水导致溶解的物质进入血管内造成肺栓塞。处理方式同(1)。
  3.机械性静脉炎:个别患者使用PICC时发生的,头静脉进入导管时发生的较多。另外,与导管型号也有一定的关系,因此,在选择使用导管时一定要根据患者的血管条件来决定导 管型号。机械性静脉炎一般发生在置管后3天~6天,在处理时,应注意休息抬高患肢;避免剧烈活动;局部可涂擦喜疗妥,热湿敷:20分钟/次,3~4次/日;轻微活动(握拳/松拳);若三天后未见好转或更严重,应拔管。
  4. 化学性静脉炎:多发生在外周静脉是药物刺激引起、pH/渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。应及时更换导管位置,必要时改用中心静脉置管。局部处理同机械性静脉炎,如较严重出现皮损,可局部封闭治疗,避免组织坏死及感染。
  5.导管断裂:原因体外部分断裂,未预冲导管,撤导丝时划伤导管;不正确的固定或换药不当,高压注射所至。一旦发现应更换导管。
  6.导管异位:这是锁骨下静脉穿刺和PICC常见的并发症,除了穿刺时注意的体位外,X-线定位确定导管移位到颈内静脉后。当使用的是锁骨下静脉导管异位时应考虑拔除导管,或到放射科在X-线下按照严格无菌条件下,更换新导管或重新选择别的途径。如果是PICC导管异位,可将导管拔到锁骨下静脉,大部分患者导管可继续使用,如使用中患者有症状,则应停止使用,重新置管。

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