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肠内营养---外科临床营养支持的首选途径

2011-3-10 10:33| 发布者: 值班编辑| 查看: 3090| 评论: 0

摘要: 营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用,但住院病人中仍有30% ~50% 属营养不良。在2O世纪7O年代以前,当胃肠功能有障碍时,常因无有效的方法提供必需的营养,而出现许多病人 ...
        营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统医学与现代医学中都很强调营养的作用,但住院病人中仍有30% ~50% 属营养不良。在2O世纪7O年代以前,当胃肠功能有障碍时,常因无有效的方法提供必需的营养,而出现许多病人在富裕中饥饿。近3O年来,临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展,有关机体正常或疾病时代谢的研究也为之增多,了解更为深人,有的已达分子生物学水平。对营养支持的要求也不再停留在维持机体的氮平衡,保持病人的瘦体物质(1ean bodymass),而是要维持细胞的代谢,保持组织器官的结构与功能,进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织,促使病人康复。II缶床营养支持已参与或成为一种主要治疗方法,有些还具药理学的作用。有学者称之为药理学营养。临床的应用已显示了它的效果,不但是肠瘘、短肠综合征、肠道炎性疾病等的重要治疗措施,也是重症胰腺炎、器官移植、肿瘤及重危病人不可少的主要治疗措施,改变了许多疾病的预后,许多病人因而得益。营养不良病人术后易有感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症,营养支持可改善这些情况,直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率,提高了手术成功率。因此,营养支持被誉为2O世纪后1/4世纪医学的一大进展。2001年16版Sabiston外科学教科书将营养支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等列人2O世纪的医学进展,国内外的外科学教科书与参考书也不无文章或专题讨论营养支持。

        既然营养的重要性在以往的医学中已被认识,为何在近3O年又有一个认识的高潮?简单的说,是营养支持从缺少有效的方法进人到II盎床可以满意实施的阶段。1967年Dudfick等创用全肠外营养,经腔静脉置管输人水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液,解决了经周围静脉不能耐受高渗、低pH液的问题,从而达到肠外可供给病人所需的营养量与质。同期Randell将宇航员用的太空饮食即化学组成确定饮食,现称之为要素膳(ED)应用于临床,ED系在体外处理后,使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍,但仍能从胃肠道获得所需要的营养,形成了现时营养支持的肠外与肠内两大途径。从此,不论病人的胃肠道有无障碍,消化、吸收功能是否存在,营养支持都可实施。1959年Francis Moore提出,为保证输人的氮能被用以合成蛋白质,每输人1 g氮,需要同时提供628 kJ的热量成为现时标准营养混合制剂中的热氮比。其后,又认识到各种营养物质同时进人体内,能得到最佳的利用,最优的同化,犹如人平时进餐一般,膳食含有各种营养物质。配方肠内营养与全营养混合(TNA)肠外营养含有各种营养物质配比合适,提供机体需要的推荐量。3O年来的I临床实践使营养支持的理论与方法更趋完善。

        2O世纪8O年代以后,从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来的侵害产生全身炎症反应综合征(SIRS)到神经、内分泌系统以及多器官的功能障碍,也发现肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍,细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进人体内,再一次地导致机体发生SIRS等一系列改变,造成机体的功能更为紊乱。如何维持与改善肠粘膜屏障功能也就成为治疗措施的一个重点。虽然这一论点仍存在争论,也还没有完整、满意的治疗措施,但实验研究证实肠内营养可改善肠粘膜屏障功能,提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。除此,肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏等,较肠外营养为优之处。因此,肠内营养不但有供给营养的作用,且能改善肠粘膜的屏障功能,这是单纯肠外营养所不具备的作用。相反,长期应用肠外营养后,肠粘膜将萎缩。于是,肠外营养与肠内营养的应用比例,从20世纪70年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。当然,肠外营养也有其优点,当肠功能严重障碍时,它仍然是有效而且是不可废去的途径。

        肠内营养与肠外营养相比,曾有作者从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价。在临床应用时,价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同,“简便”却不易为所有医护人员轻易接受。初用时,因选用的制剂,输注的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状,放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处,常掩盖了“有效”这一优点,影响它的推广使用。实际上,经过一段时间的应用,其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快解决。从一种方法更换到另一种方法,从不熟悉到熟悉,从接触到掌握都需要有一个过程,相信外科医护人员为了病员的早日康复,坚信它的优点,坚持应用它,不断地观察改进,定能按照“当肠道有功能,且能安全使用时,应用它”的原则,应用肠内营养。

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