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胰岛素拮抗对 ICU病人营养支持效应的影响

2011-3-10 10:25| 发布者: 值班编辑| 查看: 2973| 评论: 0|原作者: H. P. Sauerwein

摘要: 荷兰阿姆斯特丹大学营养学教授 H. P. Sauerwein 葡萄糖代谢 早在 Claude Bernard 时代,人们已认识到:创伤会引起高血糖。不管是在一般条件下还是在营养支持的条件下,高血糖常常可发生在脓毒病或其它重症疾病中, ...
荷兰阿姆斯特丹大学营养学教授 H. P. Sauerwein
 
        葡萄糖代谢
        早在 Claude Bernard 时代,人们已认识到:创伤会引起高血糖。不管是在一般条件下还是在营养支持的条件下,高血糖常常可发生在脓毒病或其它重症疾病中,但也并非总是如此。这种高血糖状况往往伴随高血浆胰岛素水平,表明此时产生了胰岛素的拮抗。引起高血糖的原因可以是葡萄糖生成的增强,也可以是葡萄糖清除的减弱,或者两者兼而有之。在脓毒病时,葡萄糖的生成速度相当于健康人的两倍。尽管此时葡萄糖的生成量增加很高,但通过增加胰岛素浓度,只要略微比正常值增加一点,即可使其得到抑制,如此表明这时对胰岛素产生的耐受性最多不过达到中等水平。葡萄糖生成量的增加并非总是导致高血糖,这一点可以从危重疾病反应的状况中得以证明:这时葡萄糖生成量增加了,而血浆中葡萄糖浓
度常常维持在正常水平。这也提示了在危重疾病时,机体对葡萄糖的基本利用量,也就是不受胰岛素影响的葡萄糖的吸收量,会有增加。在营养支持期间,外源性葡萄糖必需通过胰岛素来控制。在脓毒症和其它一些危重疾病中,葡萄糖的利用产生了严重缺陷。通过使用控制理想血糖的技术,我们发现为控制在理想的血糖,患脓毒症病人的葡萄糖需要量比对照组少50%,即使在完全禁止外源性葡萄糖的情况下也是如此。细胞对葡萄糖量的调控通过两条途径:氧化和储存。胰岛素耐受对这两条途径都有可能产生干扰。对哪条途径产生干扰取决于其它因素。脓毒症病人营养支持期间可以发现有葡萄糖氧化受严重抑制,以至于有时候通过营养支持而摄入的碳水化合物中95%未被氧化而被储存于人体中。储存的形式为脂肪,因为碳水化合物以糖元的形式储存非常有限。由于胰岛素耐受性,储存往往主要在肝脏,这样一来有可能因脂肪肝而引起肝功能不全。营养支持的一个主要目标是提供能量。当营养素未能氧化,能量的提供就成了问题,这时将需要采取一些特殊的措施。已证实胰岛素耐受性不是绝对的,而是相对的。这就意味着额外补充胰岛素可以克服这个问题。将给出的资料显示,对脓毒症病人而言,葡萄糖氧化受抑制的程度和血浆葡萄糖浓度之间存在着直接的联系:葡萄糖氧化抑制程度越高,血浆葡萄糖浓度也越高。营养支持过程中,当血浆中葡萄糖的浓度维持在5mmol/L时,葡萄糖的氧化将恢复正常。胰岛素的拮抗作用主要和胰岛素对葡萄糖代谢的影响有关。然而,胰岛素还有很多其它代谢效应。胰岛素抑制蛋白质分解、抑制脂肪分解的能力对营养支持而言是很重要的。
 
        脂肪代谢
        在正常人,胰岛素对脂肪分解的影响要比它对葡萄糖代谢的影响更明显。抑制脂肪分解所需要的胰岛素量要少于抑制葡萄糖生成或促进葡萄糖吸收所需胰岛素量。
        这种状况即使在多数胰岛素拮抗状态下,仍保持不变。在胰岛素拮抗的情况下,靠增加胰岛素使血浆葡萄糖浓度维持正常范围,将完全抑制脂肪分解,因此营养支持不会遇到任何问题。只要不对心血管系统造成额外负担,外源性脂肪可以被理想地利用,然而,如果在正常脂肪摄入的同时,人体内源性脂肪也在大量地释放,到达人体的循环系统中,那么就有可能导致脂肪负荷过多综合征或在一些情况下,成为引起脂肪肝的又一种因素。通常地讲,脂肪分解对胰岛素的敏感程度要高于葡萄糖,但是,我们已发现了一个例外,那就是脓毒病患者。资料显示:使这些病人的葡萄糖代谢恢复正常所用的胰岛素量,仅能部分地抑制脂肪分解。脓毒症病人中,脂肪分解的速度会成倍地增加,在血浆胰岛素水平很高的时候,我们仍可以发现内源性脂肪的分解。如果这时我们对外源性脂肪不加以限制的话,一种死亡率很高的疾病:脂肪负荷过多综合征的诱因就形成了。通过对胰岛素耐受性监控来掌握外源性脂肪量的一个理想的指标为血浆甘油三酯浓度。

        蛋白质代谢
        在胰岛素产生拮抗作用的状态下,对于葡萄糖和蛋白质的代谢变化的对比情况,很少有相关的研究报告。目前有限的资料提示:在危重疾病中,胰岛素的功能对蛋白质的代谢基本没有什么影响。

        结论:
         胰岛素的拮抗作用会对危重疾病营养支持的实施带来很大的困扰。在这种情况下,额外胰岛素的补充和/或对营养支持中采用的营养液的配方所作的一些调整,将成为必要的步骤。因此我们建议:对于 ICU 的危重病人,进行营养支持时,不要忘了对血浆葡萄糖和甘油三酯浓度作监控,以及采取相应必要的措施作纠正。

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