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临床营养学进展与肠内营养

2011-3-10 09:18| 发布者: 值班编辑| 查看: 12903| 评论: 0|来自: 中国人民解放军临床营养中心

摘要: 蔡东联 第二军医大学第一附属医院(上海长海医院)营养科 中国人民解放军临床营养中心 (上海 200433) 临床营养治疗包括肠内营养和肠外营养两部分,二者之间有严格的适应证和禁忌证。其分界线就是胃肠功能是否正常, ...
蔡东联    第二军医大学第一附属医院(上海长海医院)营养科 中国人民解放军临床营养中心 (上海 200433)
        临床营养治疗包括肠内营养和肠外营养两部分,二者之间有严格的适应证和禁忌证。其分界线就是胃肠功能是否正常,通常只要条件允许,应首选肠内营养。肠内与肠外营养,应互相补充,绝不应该互相排斥。同时肠内营养经济、简便、符合生理功能。迄今为止,肠外营养已能满足人体需要的所有营养素。对住院病人进行营养评价方法的发展,使得采用肠内营养及静脉营养成为可能,可以对营养缺乏甚至恶性营养不良病人进行营养治疗。据发达国家住院病人的营养缺乏病的调查,蛋白质-热能缺乏已从50%降低到20%~25%。国内同类研究的结果与其相近。

        一、临床营养进展
        当前对具有免疫调节功能的营养素研究较为热门,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等,对免疫系统有促进作用。谷氨酰胺和精氨酸均为非必需氨基酸,前者是肠粘膜细胞的主要燃料,动物试验显示可改善存活率,临床研究显示可改善蛋白质合成和肠通透性,这是两个影响死亡率的潜在因素。后者是NO合成的前体物质,疾病时可提高免疫水平。近来的研究,已能明确最佳的人工营养组成,是否真正给予病人最适宜的营养治疗,取得最佳的治疗效果,仍需寻找纠正蛋白质分解代谢的有效方法。现就临床营养目前较为关注的问题,简述如下。

        1.肠外营养 
         肠外营养以前称为全静脉营养或静脉高营养,是指患者完全通过胃肠外的静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质。肠外营养疗法在60年代后期迅速发展,能替代胃肠提供机体所需要的已知营养素的作用。静脉营养被公认是与器官移殖、核医学与前列腺素齐名的近代医学四大成就之一,即在临床营养史上被称为临床营养的“第一次革命”,采用肠外营养挽救了成千上万个原先认为无法存活的患者。胎儿和婴儿可依赖TPN得以生长发育,成人能据此生存并恢复正常的生活。是某些因解剖结构或功能上的原因不能应用肠内营养病人的唯一供给营养的途径。自从开展TPN以来,已经使许多生命垂危的病人获得了新生。作为有效的营养治疗方法,近年来在临床得到广泛的应用。对长期患病或长期不能经口进食的患者采用此种方法,可以避免蛋白质的消耗和营养不良的发生。
        食物消化吸收是依靠胃肠,及其他消化腺的正常功能,而肠粘膜结构和功能的维持是依赖正常进食过程中食物的刺激。长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变平、肠壁变薄,使肠屏障结构受到损害,功能减退。TPN病人长期禁食, 肠屏障就有这种改变,而这改变可能与胆汁淤积有关,因恢复进食之后,胆汁淤积逐渐消失。谷氨酰胺是肠粘膜细胞的主要能量物质,在维持肠结构和功能上有重要作用。在TPN液中增加谷氨酰胺对胆汁淤积有预防作用,同时空肠粘膜增厚、绒毛增高、数量增多。如原有胆汁淤积也有所改善。如果肠粘膜屏障的结构和功能减退,很可能会发生肠细菌的易位,这和导管败血症有关。对TPN期间肠粘膜屏障损害的防治,及早恢复经肠饮食最好,或由肠提供部分热能;再则是TPN期间应用谷氨酰胺。

        2.肠内营养 
         临床上实行营养治疗时,确实需要用静脉高营养的病人并不多,绝大多数病人可用肠内营养的方式,即采用各种治疗饮食,包括要素饮食、匀浆饮食等。针对不同疾病,根据病人的接受程度使用普通饮食、软饭、半流质饮食和流质饮食。根据疾病特点设计出肝胆胰疾病、心血管疾病、糖尿病、痛风症等治疗饮食,以及各种诊断或试验饮食等。同时也对某些严重的营养缺乏症,如维生素A、B2、B1缺乏,缺铁性贫血、癞皮病、缺碘性甲状腺肿大等,使用营养素或富含这些营养素的食物进行治疗。以前,由于创伤、手术、感染、炎症、脓毒血症时会引起机体神经、激素与生化代谢发生了一系列变化,使得病人营养状况恶化。在当时对病人进行营养状况评价的方法还没有建立,尤其是蛋白质-热能营养不良还没有恰当的评价标准,故而无法发现。此外,还有医源性的原因,即医疗处理不当。如长期使用5%葡萄糖与生理盐水的静脉输注,病人长时间不进食,因创伤、感染或发热可引起超高代谢状态,尤其是分解代谢亢进。如不及时进行营养补充,以致病情达营养缺乏晚期;过分依赖抗生素,对营养与免疫系统功能的重要性认识不足等。
        在过去的一段时期内,对肠外营养即静脉高营养推崇备至。80~90年代期间,临床营养学的研究有了新进展,重新确认肠内营养的作用和地位,即所谓临床营养“第二次革命”。过去认为肠就是一单纯消化吸收食物的器官,现在认为是必不可少免疫器官,而且最大的免疫器官。当肠粘膜与细菌、化学物质相接触或有害致病物质进入肠时,必须保持肠内环境的完好。故肠粘膜必须完整,同时要有良好的免疫功能。在病变情况下,因肠粘膜受到损伤及免疫系统功能不良,肠内的细菌及毒素变会移到肠外,并在各种系统与器官中传播,这一过程称细菌相互易位。插入胃管或十二指肠管进行减压时,或使用静脉营养,使肠管长时间不活动,可有肠绒毛萎缩,肠壁变薄,使菌群易位更易发生。长期口服抗生素,在杀死亡致病菌的同时正常菌群也被杀死;尤其是厌氧杆菌繁殖,破坏了肠内微生态平衡。以前认为肠与肝脏都属于消化器官,在肝动脉和肝静脉中生化物质的变化表明,体内的营养素的代谢主要在肝脏。现在认为这一假说是错误的,肠管在人体正常与分解代谢较高的情况下,对很多生化物质代谢,如氨基酸与β-胡萝卜素的代谢也起到关键作用。肠内没有营养素供应,使肠管发生营养不良。以上这些原因主要是医源性的,结果是肠功能紊乱、免疫功能减弱而发生菌群易位。如持久且严重,则可能发生各种器官的结构和功能的改变,甚至衰竭。实际上人体三种生物屏障,即血脑屏障和胎盘屏障之外,还有肠屏障。损伤肠屏障除上述原因外,腹部肿瘤手术或化疗与放疗,以及结肠炎,都可以直接损伤肠管,使肠屏障被破坏与发生菌群易位。
        给大鼠腹腔内注射大肠杆菌引起败血症,用同样量的营养素,结果是用周围或中心静脉输入的比胃肠输入的大鼠的存活率低。在志愿者的研究结果表明,输入内毒素造成毒血症后,用同样量的营养素静脉高营养与要素饮食要比用胃管输入匀浆饮食的, 在维持体重和氮平衡方面,两者的作用相似,但在免疫功能则静脉营养与要素饮食不及非要素饮食。
        如营养素不经过肠,肠粘膜细胞发育不良,如营养素经过肠,则肠粘膜重量、蛋白质和DNA的活力即增加;表明在肠内营养能防止肠粘膜萎缩。测定胆汁S-IgA,发现用同样量的营养素,如由静脉输入要比经口输入者,胆汁中S-IgA约降低80%。大鼠给予同样量营养素,分别用静脉和经口供给,然后培养肠系膜淋巴结。结果是经口输入的培养阳性率为33%,而经静脉输入的培养阳性率为66%。同时在细菌易位中最常观察到大肠杆菌,在小肠菌群中用静脉营养的比经肠营养要高1000倍。术后静脉营养病人引起肠感染的并发症要高于经肠营养。没有使用静脉营养者,如处理不当也同样存在胃肠功能衰竭的问题。因肠炎、结肠炎能直接损伤肠外,病人不能进食、单用葡萄糖与生理盐水维持,比用静脉高营养的效果更差。因没有食物进入肠,再则提供的热能与营养素,特别是蛋白质根本不能满足病人的需要。此外病人在采用胃肠减压时,胃管或十二指肠管的末端被细菌或霉菌污染,则更容易破坏肠,破坏胃肠屏障,发生细菌易位。

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